老年糖尿病肾病应该做哪些检查？

1.微量白蛋白尿(UAER) 老年UAER老年男性(11.4±2.6)µg/min，女性(8.2±2.2)µg/min。糖尿病失控、酮症酸中毒、尿路感染、肾炎、高血压等其他情况也会导致短暂或持续的微量白蛋白尿，因此应排除这些情况。大约80％；微量白蛋白尿IDDM患者和20％的NIDDM此外，该指标的敏感性约为78％；特异性约988ÿ因此，持续性微量白蛋白尿是临床肾病，尤其是IDDM临床肾病预测指标良好。DN微量白蛋白尿期仍存在可逆性。在这个阶段，如果可以干预治疗，消除不利因素，肾病变可能会逆转和恢复。因此，近年来，大量的研究集中在这一时期和之前的检测和确定上。WHO建议病程超过5年IDDM和所有NIDDM患者应每年测量一次UAER。如UAER上升应在6个月内连续测试3次UAER，确定是否为早期DN。微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜上负电荷的变化，以及肾小球和毛细血管中已经存在的高过滤状态，促进了高度选择性的小分子白蛋白尿。比较好保留24个白蛋白尿h尿样。因为白蛋白在一天内排出不是连续的和均匀的，除了尿路感染等某些因素外，比较好在一段时间后重复。但门诊患者保留了24人h经过比较，发现虽然过夜12h尿确定早期DN的敏感性略低，但基本上可取代24h尿作UAER对糖尿病受累的诊断进行分期测定，蛋白浓度的测定可首先用于DN>30µg/L可以进一步过夜12h或24h UAER测定。

2.1988年微量转铁蛋白尿Bernard微量转铁蛋白尿也可以作为DN的早期诊断指标，有的研究提示转铁蛋白(TRF)排泄率(TER)可能较UAER更敏感。但尚未作为正式的早期诊断指标。

TRF与白蛋白相对分子量相似，为77000，但其负荷低于白蛋白。DN在极早阶段，肾小球滤膜上的负电荷已经减少，裂孔还没有改变。此时，白蛋白不易过滤，但TRF因此，几份研究报告认为它已经过滤出来了TRF是DN较好的早期诊断指标可能与UAER更敏感。中国的齐英比较尿微量白蛋白和尿微量转铁蛋白DN43.早期诊断的意义.4％的患者见TER增高，而AER只有32名患者升高.9％。

3.唾液酸 唾液酸(SA)又称N-乙酰神经氨酸(NANA)，是肾小球毛细血管膜、基膜等细胞膜的成分之一，相对分子量为309.3.唾液酸多以唾液酸结合的形式存在，主要分为两种:与糖蛋白结合的唾液酸为PSA，结合糖脂(主要是神经节苷脂)LSA。肾小球毛细血管膜和肾小球基膜富含唾液酸。在正常情况下，唾液酸在基膜上的电荷屏障可以防止血浆中小分子白蛋白的泄漏。DN早期，膜上唾液酸的流失破坏了基膜上的电荷屏障，导致尿液中唾液酸排量显著增加。日本石川和国内学者证实，早期尿唾液酸DN诊断价值：①尿总唾液酸(UTSA)、UPSA、ULSA在微量白蛋白尿组较对照组及无尿白蛋白增多的糖尿病组显着增多;②部分患者在尿蛋白异常前，即基膜损伤，导致尿唾液酸升高；③UPSA、ULSA及VISA三者之间存在正相关性，前两者的测操作过程复杂昂贵，UTSA测量简单便宜，适合常规筛查。同时，随着病情的进展UTSA增加在一定程度上表明UTSA能反映肾脏的损伤程度。

4.运动刺激试验 部分糖尿病患者在安静状态或一般活动时无法发现尿蛋白排出增加，但剧烈运动后尿蛋白排出增加，大致相当于DNⅡ期，Christensen发现运动量400～500Kpm/min对正常人不影响尿蛋白排出，但对某些糖尿病患者可以增加尿蛋白排出。国内王晓南等报道使用国内自行车心脏功能机进行运动刺激试验DN早期诊断价值。运动前尿蛋白量与健康对照组无明显差异，运动后尿蛋白量明显增加，发现糖尿病病程会影响结果。病程>2年后，尿蛋白量明显高于运动前；与运动前相比，尿蛋白量增加不明显。<2年的患者，尿蛋白量与运动前比较，增加不明显。

5.肾小球早期血流动力学参数变化 以上早期诊断指标主要定位Ⅲ期，部分可达Ⅱ期，即肾小球结构损伤，运动刺激后，尿液中蛋白质排量增加。在此之前Ⅰ以高滤过已出现期GFR肾血流动力学的增加。近年来的研究表明，肾小球血流动力学的变化是DN发生和发展的主要原因之一，所以肾血流动力学的变化可以在蛋白尿出现前发现(大致相当于Ⅰ和Ⅱ期，GFR于第Ⅲ这一时期大致恢复正常）可以提示肾损伤的开始。如果在此期间进行干预，则更容易逆转。近年来，研究发现，糖尿病限制蛋白质摄入后，肾小球过滤率降低，肾小球硬化发生率显著降低，表明肾小球过滤是肾病的危险因素。一些研究已经证明，肾小球过滤可以作为肾病的预测指标，特别是高血压患者。Sampson6例肾小球高滤患者中有5例DN。升高的GFR与肾脏大小变化、肾血流量和糖化血红蛋白水平呈正相关，GFR随着肾损伤的进展，升高状态呈动态变化，随着病程的增加，持续性微量白蛋白尿可降至正常以下，并继续下降。有些人对IDDM10年随访发现，GFR>150ml/min病人的病情进展率明显高于GFR正常或略高，因此升高GFR可作为DN早期预测指标DN对早期血流动力学变化的研究主要是IDDM中进行。上海医科大学华山医院于1990年用放射性核素131I-OIH测定GFR、肾血浆流量有效(ERPF)及滤过分值(FF)研究NIDDM肾血流动力学也发现肾小球在蛋白尿出现前已经过滤，表现为GFR及ERPF但蛋白尿出现后增加，GFR及ERPF不再增加，随着蛋白尿程度的下降。虽然简单的高滤状态不一定会发展成肾病，但作为一种DN血流动力学的一些参数变化值得作为肾病的高风险指标，这些参数具有动态变化过程，可作为治疗后的随访观察指标。近年来，国内学者应用了99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR，提出GFR>140ml/min可作为DN发生的预兆指标。

6.肾小管功能不全的早期指标 尿中白蛋白、转铁蛋白或NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶的出现表明肾小球损伤，早期肾小球高滤过的血流动力学变化表明肾小球功能的变化。糖尿病肾病不仅表现为肾小球损伤，而且反映在肾小管的功能和实质性损伤上。因此，许多研究探索早期肾小管损伤的指标，以及早期诊断DN。目前，有以下指标可以反映肾小管损伤：

(1)NAG：NAG在近曲小管上皮细胞中，它是一种重要的溶菌体水解酶。NAG相对分子量大(1300000～肾小球不能过滤，肾损伤时由细胞释放到肾小管。DN早期，由于过滤压力增加，过滤膜负电荷减少，裂缝变化，肾小球过滤小分子白蛋白增加，近曲小管重吸收后尿白蛋白排泄不增加，但此时细胞溶酶体激活NAG并发现NAG/尿肌酐比增加，先于尿蛋白排泄的变化，所以有人认为尿NAG预测价值比尿白蛋白早。Mocan等(1994)报道NAG活性曲线于NIDDM发病第三年开始上升，3～10年内为平坦段，10年后迅速上升曲线。早期肾小球高滤糖尿病患者NAG活性明显高于不伴肾小球高滤的糖尿病患者，此时β2-微球蛋白没有变化，所以作者认为尿液NAG活性测定是糖尿病肾病早期诊断的良好指标。另一项研究是36例IDDM追踪观察NAG其中9例发展为临床DN，在整个观察期间，发现进展为肾病和未进展为肾病的两组NAG没有明显的活动差异，认为活动NAG与DN发展无关。

(2)尿视黄醇与蛋白质结合(RBP)：低分子量蛋白是一种低分子量蛋白，相对000。RBP尿量小，约100µg/24h，但当近曲小管受损时，尿RBP排放量迅速增加。近年来，许多研究发现RBP尿量增加可作为肾近曲小管损伤的指标。RBP常用的放射免疫测定法也可以用酶联免疫测定。

RBP肾脏的治疗过程和β2-MG但两者的稳定性明显不同，β2-MG尿液中降解速度易受pH、温度也受蛋白质水解酶的影响，RBP在尿pH偏酸也相当稳定，受蛋白质水解酶影响不大。因为人尿pH(5.7～5.8)使β2-MG大量RBP因此，有些人认为影响很小，RBP肾近曲小管的诊断比β2-MG更敏感。研究发现IDDM的RBP随着尿量的显著增加，尿量显著增加UAER增加RBP排量也在增加，在持续微量白蛋白尿出现之前BRP因此，一些学者认为排量显著增加RBP尿排量可能是比微量白蛋白尿更敏感的早期诊断指标。早期出现BRP尿量增加也表明DN除肾小球损伤外，早期肾小管损伤。

(3)Tamm-Horsfall蛋白质排泄率：可作为肾远曲小管功能的标记。Torffvit等研究56例IDDM患者见微量白蛋白尿患者Tamm-Horsfall蛋白质排泄正常；GFR增高患者Tamm-Horsfall蛋白质排泄率增加。代谢控制不良和较低UAER在该范围内排泄白蛋白蛋白的患者较低Tamm-Horsfall蛋白质排泄率可能表明肾小管功能不全是早期和可逆的。

7.球蛋白免疫尿液G4(IgG4)排量 IgG44血浆大分子免疫球蛋白G4亚类之一。它出现在尿液中，这意味着肾小球基膜上滤孔孔径的变化。因此，检测尿液IgG四级可以帮助早期DN诊断。国内有报道显示早期肾病、尿液IgG4水平显着增高，可以作为早期反映糖尿病性肾小球微血管病变的敏感指标。

8.近年来，遗传学标记 DN其作用逐渐受到重视。目前认为遗传因素在DN，至少在部分DN发病起着重要的作用。因此，寻找遗传标志作为对高危人群的预测或帮助DN发病前诊断已成为新的热点。

近年来，少数研究开始关注少数研究ACE基因I/D多态与DN等微血管病变的关系。Marre发现伴有肾病的Ⅱ型频率(0.06)明显低于无肾病对照组(0.24)。Doria如果糖尿病患者有单倍体，肾病的概率将增加4倍。近年来，原发性高血压的遗传易感性标志也被发现——红细胞膜Na /Li+逆转运(SLC)活性，与DN有一定的相关性。Garr等报道IDDM患者在肾病发生前发现细胞膜SLC活性增高，SLC肾小球滤过率显著增加。学者们还研究了其他可能的基因，如肾小球毛细血管基膜上硫酸肝素蛋白多糖(KS-PG)硫酸化的关键酶NAT2.有遗传多态现象，有对高血糖反应敏感，容易抑制活性HS-PG合成，影响肾小球基膜的完整性，容易出现蛋白尿，其他NAT否则。另一个例子是高血糖导致多元醇活性通路上的第一个关键酶——醛糖还原酶(AR)多元酶产物的生成率可能会受到基因表达水平的影响DN等微血管病变的发生。

X线和B肾影增大有助于诊断本病。